Dokument Charty 77 č. 14/84

 

Česká národní rada

Ministerstvo zdravotnictví ČSR

 

Zdraví je součástí práva na život

 

     Předkládaný dokument se rodil dlouho a těžce. Problematika lidského zdraví je neobyčejně rozsáhlá a palčivá, trpké osobní zkušenosti, někdy způsobené pouhou špatnou informovaností o skutečné vážnosti choroby, mohou snadno svádět k ukvapeným a nespravedlivým odsudkům. Přitom možnost provádět rozsáhlejší vlastní šetření a přístup k objektivním statistickým údajům je existujícími předpisy neobyčejně ztížen.

     Z několika možných variant volíme publikaci materiálu, který na podnět Charty 77 vypracovala skupina aktivních lékařů a dalších pracovníků zdravotnictví; z pochopitelných důvodů jsou nuceni podržet si svou anonymitu. každý odborník i laik bude zajisté schopen upozornit na mnohé, co v tomto materiálu chybí (namátkou jmenujme třeba specifickou problematiku psychiatrie, která je zde zjevně opomíjena): pokud bude ochoten tyto své připomínky písemně rozpracovat a věcně doložit, rádi se pokusíme popřát mu sluchu podobným způsobem.

     Za podstatný a podnětný však pokládáme postoj, z něhož tento dokument vychází: neusiluje o kritiku za každou cenu, neodsuzuje šmahem vše, čeho bylo v našem zdravotnictví dosud dosaženo, není nespravedlivý vůči těm tisícům zdravotnických pracovníků, kteří se poctivě snaží sloužit, seč jim síly stačí. Naopak ukazuje, že hlavní vinu nenesou lidé, ale nevhodný systém, který promarňuje značnou část úsilí lékařů a trestuhodně hazarduje s důvěrou pacientů, tak důležitou pro jakékoli léčení. Přitom se tento rozbor vyhýbá rozmnožování banálních kritických připomínek, které se periodicky objevují ve veřejných sdělovacích prostředcích, prezentovány jak o kosmetické vady na jinak krásné a příkladné tváři našeho zdravotnictví. Vidí totiž příčiny nedobrého stavu mnohem hlouběji, v celkové krizi totalitně spravované společnosti: snahu spatřovat je v pouhé nedostatečnosti lidského faktoru (ať již jde o korupčnost lékařů, ledabylost sester či kverulanství pacientů) demaskuje jako pouhou obratnou kamufláž daleko závažnějších systémových poruch.

     Každodenní obraz přeplněných čekáren na střediscích svědčí o tom, že máme buď málo lékařů nebo příliš mnoho nemocných. Obojí však úzce souvisí: nedostatek lékařské péče tam, kde je jí nejvíce třeba, a počet nemocných ve skutečnosti stoupá proto, že organizace této péče není v pořádku. Povědomí obyvatelstva je přitom záměrně usměrňováno falešným argumentem, jakoby lidé zneužívali toho, že mají zdravotní péči zadarmo. Oficiální místa svou propagandou občanům vtíravě vnucují, že zdraví je jakási vrchnostenská milost, dar, kterým si stát utrhuje od úst, aby poskytl lidu péči, na niž má každý občan zcela samozřejmý nárok; vždyť je poskytována výhradně z jeho prostředků. Tato skutečnost a také základní čs. zákony dávají každému z nás právo kriticky se vyjádřit k jejich použití; ve shodě s předloženou studií se domníváme, že tyto naše společné prostředky jsou ve zdravotnictví rozdělovány nespravedlivě a neefektivně, že jsou z valné části zbytečně promarňovány.

     Text se úmyslně vyhýbá drastickým případům úmrtí z nedbalosti, faktickým euthanasiím pro pohodlí zdravotr. personálu či přímým mocenským zásahům do nemoci a zdraví (vč. falšování výsledků soudních pitev); nejsou sice nijak vzácné, těžko však lze zdravot. pracovníkům přičítat záměr ohrožovat zdraví či život - pokud to někteří z nich občas činí, jsou i oni spíše politováníhodnou obětí střetových situací a mnohem mocnějších mechanismů.

     Po dosavadních zkušenostech nespoléháme příliš na to, že příslušné úřady na náš podnět přímo odpoví a seznámí nás s výsledkem jeho projednání - ačkoli je to jejich zákonná povinnost. Jde nám především o to, poskytnout konstruktivní pobídku k postupnému odstraňování uvedených nedostatků: pokud se poslanci zákonodárných sborů a jednotlivá ministerstva budou našimi připomínkami vážně zabývat (ovšem daleko hlouběji a odpovědněji, než tomu bylo při obvyklém projednávání před několika měsíci, kdy se poslanci vyhnuli konstatování pravých příčin nedostatků a jejich analýza opět vyústila v glorifikaci státního úsilí na tomto poli), pokud vydají příkazy či doporučení k nápravě a pokud se o tom veřejnost dozví z oficiálních sdělovacích prostředků, budeme to považovat za důkaz, že naše snaha nebyla marná, že čs. zdravotnictví má opět šanci stát se něčím, s čím bude národní společenství spokojeno a čím se bude moci právem pyšnit.

 

15.8.1984

 

dr. Václav Benda Jiří Ruml

mluvčí Charty 77 mluvčí Charty 77

Praha 2,Karlovo nám.18 Praha 10,Kremelská 104

 

Jana Sternová

mluvčí Charty 77

Praha 7, Veletržní ul.

 

     Občan, který projde, nebo lépe, je protažena a prodistribuován systémem našeho zdravotnictví, připadá si jako po průchodu bludištěm, jehož smysl a organizaci vůbec nechápe, kde nemá ani formální možnost volby a kde je na každé etapě své cesty navíc evidován, dokumentován, statisticky vykázán, případně strojově zpracován - a to mnohonásobně a z různých aspektů. Přitom objektem této podivuhodné a zároveň podezřelé manipulace je jeho tělo, jeho život, on sám: tedy cosi, do čeho má zajisté plné právo mluvit - ba bez tohoto práva jsou všechna jeho ostatní práva pouhým pomyslem.

     Snad to nezní příliš nespavedlivě k obrovské armádě zdravot. pracovníků. Nicméně vyjadřuje to převažující pocity obyvatelstva, které se znepokojeně táže: méně vyjadřuje to převažující pocity obyvatelstva, které se znepokojeně táže: "Co se stalo s naším zdravotnictvím? Vždyť bývalo naší chloubou."

     Roztrpčení nebo rozhněvaní nemocní, namačkaní a kašlající v čekárnách, shánějící léky od lékárny k lékárně, hledající jakousi známost a slovo přímluvy, umírající veřejně na přistýlkách - a na druhé straně přepracovaní lékaři, zavalení formálními úkoly, sestry degradované na pomocné síly, neschopné duševně unést konfrontaci s bezvýchodným utrpením a fyzicky vyčerpané prací, která by v jiné profesi patřila mezi práce zakázané ženám (zvedání břemen nad 15 kg), nedostatek pomocných sil, nedostatek tech. prostředků - to všechno poukazuje na jakousi podstatnou závadu.

     Co se stalo? A co si máme počít?

     Neveřejný průzkum veřejného mínění ukázal, že si občané k nápravě tohoto stavu žádají většího počtu lékařů, lepšího zásobování léčivy a lepšího tech. vybavení ve zdravotnictví. Nadřízené orgány zřizují komise pro zkoumání negativních jevů a jejich potírání, ustanovují nové kontrolní orgány a vyžadují další hlášení; apeluje se na etické cítění zdravotníků a na uvědomělou kázeň občanů. A všichni jsou si dobře vědomi toho, že jde o sisyfovské úsilí.

     Je nesporné, že naše zdravotnictví prodělalo od druhé světové války prudký vzestup. Počet pracovníků ve zdravotnictví se od r. 1949 více než zdvojnásobil. Počet lékařů v ČSR se zvýšil 3,6x, v r. 1948 připadalo na jednoho lékaře 1 033 obyvatel, v r. 1978 jen 331. Pro celou ČSSR je v r. 1982 vykazováno 395 obyv. na 1 lékaře, což je po SSSR nejnižší počet na světě. Vzrostl počet nemoc. lůžek, byly vybudovány nové polikliniky, poradny, lázeň. léčebny, výzkumné ústavy atd., rozvinula se farmaceutická výroba. Klesla úmrtnost na infekční choroby, z nichž některé úplně vymizely (např. záškrt, tetanus, dětská obrna); klesla kojenecká úmrtnost, úmrtnost novorozenců a matek. Dalo by se vyjmenovat ještě mnoho jiného - a v dalším se o lecčems zmíníme. Faktem ovšem je, že takový vývoj bylo možno pozorovat ve všech průmyslově vyspělých zemích. Je to pokrok, jenž navazoval na celkový společenský, technický a hospodářský rozvoj plynule od první svět. války. Obrovský podíl na něm mají jednak výsledky moderní vědy (např. objevení antibiotik a jejich rozšíření v praxi, nové poznatky v imunologii s možnostmi očkování, nové diagnostické a léčebné postupy), jednak celkový vzestup životní úrovně a vzdělanosti obyvatelstva, vedoucí k vyšší hygienické úrovni, lepšímu stravování a péči o život. prostředí. Ukazuje se také, že tento proces probíhal v jiných rozvinutých zemích rychleji a že se v posl. letech vystupňoval, zatímco v našem zdravotnictví dochází ke stagnaci, která odpovídá celospoleč. situaci, teprve nyní se projevují závady, jejichž příčinu nelze hledat ve zlé vůli, lhostejnosti a neschopnosti lidí (jak to často bývá oficiál. místy vytýkáno), ale spíše v samé povaze systému (Příloha 1).

     Naše zdravotnictví bylo po II. sv. válce budováno jako zdravotnictví socialis., a to stát. charakteru (neboť existují i jiné typy social. zdravotnictví). Navazovalo v tom na požadavek marxistické levice čs. sociální demokracie z r. 1920: "...zrušení všech soukromi-kapitalis. lékař. akcí, soukromých sanatorií... zavedení státem řízené a ve stáním měřítku prováděné všelidové akce hygieny... bezplatně, na účet stát". V době nacistické okupace vypracovala skupina levic. lékařů návrhy na novou úpravu zdravotnictví a školení zdravot. personálu, tzv. Nedvědův plán. Vycházel z humanist. pohnutek, ze snahy zajistit kvalitní péči pro co nejširší okruh obyvatelstva bez ohledu na jeho vzdělání a majet. poměry, podobně širší okruh obyvatelstva bez ohledu na jeho vzdělání a majet. poměry, podobně jako pozdější projekty teoretiků zdravotnictví v rozvoj. zemích nebo reformní návrhy v některých západních státech (USA).

     K realizaci těchto plánů došlo u nás po únoru 1948, a to podle sovět. vzoru a na podkladě činnosti sovět. poradců. V r. 1951 přijala strana a vláda usnesení o sjednocení zdravotnictví, které bylo kodifikováno v zákonu o jednotné preventivní a léčebné péči č. 103/51 Sb. a v zákonu o hygienické a protiepidemické péči č. 4/52 Sb. V r. 1952 byl vydán tzv. první dokument strany a vlády o zdravotnictví: kladl důraz na preventivní zaměření práce všech zdravotníků a stanovil prioritu péče o pracující v průmyslu i v zeměděl. velkovýrobě a péče o rozvoj nové generace. V r. 1964 byl vydán tzv. druhý dokument strany a vlády o zdravotnictví, v němž byly stanoveny hlavní zásady dalšího rozvoje péče o zdraví: ten vyústil v zákon o péči o zdraví lidu č. 20/66 Sb. Z něho bylo postupně odvozeno šest prováděcích vyhlášek a řada interních rezortních směrnic. Tento zákon je hlavním právním dokumentem, kterým se naše zdravotnictví řídí. V závěrech jednotlivých sjezdů KSČ jsou pak stanoveny i specifické úkoly pro zdravotnictví, rozpracované pro jednotlivé úseky zdravotní péče a na jednotl. úrovních řízení. V těchto dokumentech je zdůrazněna péče o životní prostředí, o hygienu práce a hygienu komunální. Byly vypracovány programy k prevenci nejrozšířenějších chorob, jež mají svým podílem na nemocnosti, pracovní neschopnosti, invaliditě a úmrtnosti největší celospolečenský dopad - jde o vysoký krevní tlak, nádory, cukrovku a virová onemocnění dýchacích cest. mezi prioritními úkoly zůstává i péče o kvalitu nové generace. Ve spolupráci se Světovou zdravot. organizací jsou koncipovány velkorysé výzkumné projekty v těchto oblastech a preventivní praxe, zahrnující již v první etapě obrovské skupiny obyvatelstva; naše zdravotnictví je pro svůj celospolečenský charakter a preventivní zaměření Světovou zdravotnickou organizací doporučováno jako model pro rozvojové země.

     Čs. zdravotnictví bylo tedy po r. 1948 budováno jako zdravotnictví socialistické, se státním charakterem zdravotní péče. Pro lepší pochopení problematiky je proto nutné uvést si její hlavní principy, jimiž jsou:

1. společenský charakter péče o zdraví a státní charakter zdravotnictví,

2. aktivní účast občanů na péči o zdraví,

3. vědecký základ péče o zdraví,

4. preventivní opatření,

5. přednostní péče o zdraví nové generace a pracujících,

6. bezplatnost a dostupnost kvalifikované zdravotní péče,

7. jednota zdravotnictví.

Podívejme se nyní co tyto principy znamenají v praxi.

 

Ad 1 - Společenský charakter péče o zdraví a státní charakter zdravotnictví.

     Otázka vztahu mezi jednotlivcem a společností je problémem, s nímž se musí na teoretic. úrovni vyrovnat každá teorie státu a práva a v praxi každá společnost, která má být životaschopná a chce zajišťovat spokojenost svých občanů. Vyřešení vztahu mezi zájmy individua a společnosti ve zdravotnictví znamená na jedné straně umožnit jednotlivému člověku co nejlepší ochranu zdraví a co nejlepší léčení v nemoci - v souladu se stavem součas. lékař. vědy, s tech. možnostmi dané epochy, přitom se záruku jeho osobní svobody, důstojnosti a na bází vztahu důvěry mezi ošetřujícím personálem a nemocným. Na druhé straně to však znamená hájit zájmy společnosti jako celku, tj. nutnost vyvíjet někdy na jedince určitý nátlak - jako příklad uvedeme třeba povinné léčení infekč. chorob, povinné očkování, karanténní opatření, povinnou léčbu pohlavních chorob apod. Vyvstává zde také další otázka: nakolik a jak společnost smí či musí chránit své slabší členy a pomáhat jim, postarat se o zdraví těch lidí, kteří se z různých důvodů sami o ně postarat nedovedou, nemohou nebo i nechtějí. Nakolik má stát právo nutit jednotlivce k štěstí a tedy ke zdraví? Moderní kvalitní zdravotní péče se svými stále rostoucími možnostmi toho, co lze dělat, je ostatně finančně tak náročná, že jen velmi bohatý člověk by si skutečně mohl sám zaplatit nejkvalitnější léčení na úrovni současné vědy a techniky. Proto je dnes každá společnost nějakým způsobem nucena - buď různými systémy pojištění nebo intervencí státu - zdravotní péči financovat, buď různými systémy pojištění různých smíšených systémech. (Např. státní zdravotnictví s připojištěním pro různé služby mimo základní standart, vent. i s příplatkem). I nebohatší společnost přitom musí řešit otázku priorit. Dilema ve své vyhrocené podobě zní: buď zajistit na základě státní intervence základní nezbytnou péči minimálního charakteru pro všechny občany (tzv. čínský model), nebo špičkovou péči pro živelný vývoj (donedávna model USA). Je nasnadě, že chudé rozvojové země se kloní k prvnímu modelu, s ponecháním určitých možností špičkové péče (nebo léčení v zahraničí) pro svou privilegovanou vrstvu, a že vyvinuté bohaté společnosti, jejichž zdravotnictví vznikalo na komerční bázi s intervencí různých dobročinných organizací, hledají cestu, jak při zachování dosavadní struktury rozšířit moderní kvalifikovanou péči na všechny občany. Zároveň je třeba řešit otázky prevence: je nutná dozor nad hygienickými podmínkami života, nad nezávadností potravin, chemických výrobků, nad bezpečností práce; i nejliberálnější společnost musí uplatňovat represívní opatření k ochraně životního prostředí. Demokratické společnosti jsou si vědomy toho, že se společnost skládá z jednotlivců, že spokojenost společnosti závisí na spokojenosti většiny občanů a na jejich konsensu; dobře fungující veřejná zdravotní péče musí být kdykoli kontrolovatelná veřejností. (My se s tímto jevem v čs. sdělovacích prostředcích nejčastěji setkáváme ve formě dramatických konfliktů, vzpomeňme např. rozruch kolem Conterganu v NSR, na debaty v různých státech o právní a mravní přípustnosti jednotlivých lékař. postupů, jako je např. umělé oplodnění, transplantace, potraty apod. nebo na obrovskou korupční aféru kolem stavby vídeňské všeobecné nemocnice).

     Ve zdravotnickém systému našeho typu jsou všechna zdravot. zařízení zestátněna, dotována ze stát. rozpočtu, spravována národními výbory (o několika výjimkách bude řeč později). Všichni zdravotníci jsou zaměstnanci státu, ve své práci se řídí předpisy nadříz. orgánů, od ministerstva zdrav. po nár. výbory; těmto orgánům také podávají hlášení a výkazy o své činnosti. Jsou placeni podle funkčního zařazení, podle určitých tarifů. Základní mzdy ve zdravotnictví jsou na úrovni pracujících v průmyslu nebo nižší (viz tabulka v příloze), příjem nad základní plat je dán nočními a nedělními službami a výkonnostními odměnami. Tyto pohyblivé částice platu v posl. letech klesají v důsledku úsporných opatření a pracovníci jsou nuceni vybírat si místo proplacení služeb náhradní volna. Přitom např. hodina lékařské pohotovostní služby v nemocnici je honorována podle oboru obnosem 10-20 Kčs. Např. u lékaře je velmi těžké,a by nadřízená složka objektivně hodnotila kvalitu jeho práce a spokojenost jeho pacientů. Přihlíží se proto k ukazatelům jiného charakteru: k dodržení nízkých nákladů při předepisování léků, k udržení nízkého procenta pracov. neschopnosti u obyvatel v obvodě, k vykázanému počtu preventivních prohlídek (jejichž kvalita je objektivně nekontrolovatelná). U vedoucích pracovníků v nemocnicích záleží výše odměn pro ně i pro podřízené zaměstnance na splnění plánovaných ukazatelů, na dodržení limitů v počtu zaměstnanců, v nákladech na léky na jedno lůžko a ošetřovací den, ne využití lůžkového fondu apod. A především záleží na tzv. veřejné a politické angažovanosti pracovníka.

     Zdravotník je zaměstnancem státu. A již přístup ke zdravotnickým povoláním je regulován zájmy státní moci. V přijímacím řízení na střední školu převažují kádrová hlediska, rozhodující je třídní původ a politický profil rodičů dítěte. Totéž platí pro přijímání na vysoké školy, zde se ovšem hodnotí i angažovanost adepta. A po promoci se stejný výběr uplatňuje při povolování postgraduálního školení, nástavbových atestací ve specializovaných oborech, při zařazování na vedoucí místa (nebo do tzv. kádrových rezerv na funkční místa). Kvalifikační příprava na vedoucí místa ve zdravotnictví je schvalována OV KSČ a ačkoli neexistuje takový právní předpis, žádá se na lékařích, kteří chtějí pracovat na pracovišti vysoké úrovně, aby podepsali přihlášku do KSČ. K nesmyslnému zatěžování lékařů patří stále politické doškolování, které je součástí jejich odborné přípravy na všech stupních - marxismus-leninismus, "vědecký komunismus", dějiny KSSS zbytečně zabírají místo náročným odborným poznatkům.

     Lékařům je neustále důrazně dáváno na vědomí, že tato jejich podřízenost státu je závažnější než nějaká Heppokratova přísaha. Státní bezpečnost automaticky předpokládá, že vůči ní neexistuje žádné lékařské tajemství a že její rozhodnutí o tom, zda je někdo nemocen či jak má být léčen, musí mít přednost před objektivní diagnózou a stanovenou terapií. Stejně vazalské vztahy panují u vězeňských lékařů a v ozbrojených složkách, poněkud zastřeněji u závod. lékařů. Jako znalci k soudům (což je finančně velmi výhodné) jsou povoláváni jen ti, kdo jsou ochotni poslušně plnit příslušné instrukce. Lékař, který takto poruší, třeba i se smrtelnými následky, základní zásady profesionální etiky, má zaručenu státní ochranu a nic mu nehrozí, neexistuje totiž ani veřejné mínění, ani žádná lékařská instituce, která by mohla takové přestupky odsoudit. Naopak toho, kdo se podobným tlakům vzepře (a ke cti povolání budiž řečno, že takových čestných lékařů je mnoho, možná většina), s jistotou očekávají různé nepříjemnost, ne-li přímo ztráta zaměstnání.

     Státní plánem se řídí stavba nemocnic i jejich vybavení, totéž platí pro farmaceutický průmysl, pro dovoz léků, přístrojů apod. Je-li pro nové centrálně řízené a plánované národní hospodářství obtížné reagovat pružně na nově vzniklé potřeby, platí to pochopitelně i pro zdravotnictví. Je např. téměř nemožné zavést novou vyšetřovací nebo léčebnou metodu nebo nový lék, které nebyly (pochopitelně) plánovány dopředu do nastávající pětiletky.

     Ve zdravotnictví státního charakteru se vztah mezi společností a jednotlivcem asymetricky posunuje ve prospěch společnosti. Hlediska považovaná za celospolečensky důležitá mají prioritu proti zájmům individua v jeho nemoci. To platí o prioritách výzkumu, o rozmístění zdravotnických kádrů, o nákladech na léky a o sortimentu léků z dovozu, při posuzování pracovní neschopnosti a při přiznávání invalidních důchodů. Lékař je veřejným činitelem, "úřadem" a vposledku zaměstnancem státu: již tímto faktem může vzniknout napětí ve vztahu pacient-lékař, určitá nedůvěra a natagonismus, pociťovaný leckdy oboustranně.

     Stát je provozovatelem zdravotní péče a také jejím kontrolorem. Je to monopol, který, jak se pokusíme v dalším dokázat, trpí poruchou zpětných vazeb a samočinných regulací, který nutně pracuje administrativním způsobem a vytváří tendence k různým únikovým fenoménům na různých úrovních.

 

Ad 2 - Aktivní účast občanů v péči o zdraví

     Slyší-li upachtěný konzument našeho zdravotnictví toto heslo, věru neví, co by si pod ním měl přestavit. Nuže: teoreticky to znamená, že občané prostřednictvím svých povolených zástupců a lid prostřednictvím svého předvoje naše zdravotnictví řídí a kontroluje. Dále to také znamená, že občané jsou povinni spoluvytvářet zdravé životní prostředí a věnovat se "činnosti zaměřené na ochranu a posilování zdraví lidu". Občané mají ústavou zaručené právo na péči o zdraví (naštěstí se alespoň už neříká, že lid má právo na zdraví), ale mají také povinnosti: např. dodržovat léčebný řád, léčit se u přísl. lékaře a dávat se hospitalizovat v rajonní nemocnici, podrobovat se kontrolám posudkových komisí, pokud jde o prac. neschopnost nebo invaliditu, na předvolání se dát preventivně prohlédnout nebo očkovat. Ačkoli se v hromad. sděl. prostředcích proklamují výsledky socialis. zdravotnictví, není většina občanů seznámena s jeho strukturou a lidé v praxi nevědí, kam se mají se svými obtížemi obrátit. Systém státem organizované péče od kolébky ke hrobu vytvořil u velké části obyvatelstva mentalitu spoléhání se na zdravotnické služby - občan na ně sice nadává, ale sám se nenaučil starat se odpovědně a aktivně o své vlastní zdraví. Příliš často říká pacient se zanedbanou chorobou: "Nikam mě neposlali".

     Přesněji řečeno se však populace dělí na dvě kategorie občanů. Zaprvé na ty, kteří čekají, až s nimi někdo něco udělá, že mají zákonem zaručené právo být informováni o své chorobě, že se na nich nesmí provádět žádný výzkum bez jejich souhlasu, že si mohou případně vybrat léčebný postup z různých možností, že nejsou povinni setrvávat v nemocnici, není-li pro to zákonem daný důvod, jako např. u infekční choroby. Něco jiného ovšem je, že si trváním na svých právech mohou přivodit jisté komplikace, neboť zdravotníci nemívají v oblibě pacienta obtížného a problémového. Čím více jsou lékař nebo sestra šikanováni svými nadřízenými složkami, tím raději zaujímají postoj moc majících úředních činitelů tam, kde si to mnoho dovolit.

     Druhá skupina pacientů provozuje v péči o zdraví jistou "samoobsluhu", jaká je obvyklá v mnoha jiných odvětvích života. Jsou to lidé, kteří se naučili, jak systém proplout, kde sehnat známé, doporučení k odborníkovi, účinné léky. To by snad nebylo tak zlé, koneckonců osobní iniciativa a podnikavost jsou v boji o život nutné; problém je, že zde povětšině nejde o lidi, jejichž zravot. stav by přednostně vyžadoval kvalitnější a intenzivnější péči. Je ovšem možné, že tito "podnikavci" jsou právě proto v lepším zdrav. stavu než ti, prodělávající kalvárii úředního postupu.

     Zdravotnictví je jednou z nejcitlivějších sfér veřejného života a chyby v jeho fungování budí nevoli občanů. proto jsou nepříznivé informace v této oblasti utajovány: ministerstvem zdravotnictví byl vydán zákaz publikovat cokoli, co by mohlo na zdravotnictví vrhat nepříznivé světlo. Občanu se tedy nedostane poctivých a jasných informací: přesto na vlastní kůži neustále pociťuje, že něco není v pořádku. Při pokusu zobecnit své zkušenosti je však odkázán na informace pokoutní "šuškandu", často neobjektivní. Jak se pak má účinně podílet na "činnosti zaměřené na ochranu a posilování zdraví lidu?"

 

Ad 3 - Vědecký základ péče o zdraví

     Doufejme, že patří minulosti doby, kdy i v medicíně byly tabuizovány celé vědní obory: několik ročníků lékařů u nás vyrůstalo bez jakéhokoliv povědomí o genetice (neboť mendelismus-morganismus byl buržoazní pravědou), nesmělo se mluvit o hormonálních regulacích, vzhledem k pochybnostem o existenci lidské psyché byl a psychologie oborem velmi podezřelým, psychoanalýza zvrhlostí a psychosomatický pohled na medicínu byl považován za šarlatánství. Teoreticky se naše medicínská věda, výuka mediků, postgraduální školení i výzkum opírají o údajně vědecký světový názor - marxismus-leninismus.

     V praxi se vliv tohoto názoru projevuje jen ideologickým brainwashingem a agresivní ateistickou propagandou, jinak v naší medicíně převažuje orientace na pozitivistickou přírodovědu tak zpočátku tohoto století. Téměř všichni si uvědomují, že výzkum i praxe zaostávají, ale jen málokdo je schopen objektivně posoudit, co vlastně představuje dnešní světovou špičku a kam tato špička směřuje. Požadavkem našeho pacienta i lékaře je lepší vybavení,, lepší zásobení léky, lepší organizace práce, samy principy současné medicíny zatím nejsou brány v pochybnost.

     Lékařský výzkum u nás je řízen státním plánem a realizován v ústavech Akademie, v resortních ústavech ministerstva zdravotnictví a na lékař. fakultách. Výzkumné úkoly jsou stanoveny plánem, centrálně jsou určeni koordinátoři, jsou určena pracoviště, která se mají zabývat určitými problémy, finanční krytí je plánováno na určité úkoly. Přitom vak dochází k častým reorganizacím, ke změnám plánů a ke změnám úkolů. Je prakticky nemožné, aby "bádal" někdo, kdo na to nemá systemizované místo. A na systematizované místo ve vědeckém ústavu se obvykle nedostane ten, kdo má nejvíce a nejlepších nápadů nebo nejlepší předpoklady pro vědeckou práci (i když to se někdy stane), ale spíše ten, kdo má příslušné kádrové předpoklady a vlivné známé. Výše jsme se již zmiňovali o systému kádrového výběru: také postupy vědec. pracovníka, jeho přípravu a zařazení schvalují vyšší stranické orgány, přičemž i zde se polit. zřetele stále více prolínají s korupcí a nepotismem.

     Navzdory (nebo možná díky) centrál. řízení je výzkum roztříštěn mezi mnohá pracoviště, řada problémů se řeší duplicitně nebo multiplicitně. Výzkum je plánován na dlouhou dobu dopředu, je absurdní, že je třeba pravidelně hlásit nadřízeným úřadům, o čem se bude bádat a co se objeví např. za deset let, přičemž taková surrealistická hlášení rozhodují o další existenci a hmotném zajištění výzkumu. týmů, takže není možné reagovat na okamžitou potřebu a skutečně významné objevy (které jsme se žel dosud nenaučili předem plánovat) buď vůbec nelze dokončit a rozvinout, nebo přinejlepším nacházejí uplatnění s mnohaletým zpožděním, zaviněným výlučně nepružným systémem. Byrokratické řízení dusí iniciativu, obrovská spousta administ. prací a nedostatek pomocného personálu zatěžuje vědecké pracovníky natolik, že jim zbývá jen málo času a sil k tříbení názorů, k výměně zkušenosti, ke vzniku a rozpracování nového nápadu. Pečlivým kádrovým výběrem a systematizací míst ve vědě se vytváří jakási uzavřená kasta a vědeckých pracovníků, kteří si rozdělují funkce v různých řídících a dozorčích orgánech, v lékařské společnosti, v poradních sborech apod. To všechno způsobuje, že hodnocení výsledků výzkumu má daleko k objektivitě. I samotné výzkumné úkoly bývají zhusta plánovány ne vzhledem k odborným potřebám, ale aby zajistily pracovní náplň určitému pracovníkovi na příští pětiletku.

     Přes tuto alarmující situaci stále máme lékaře velmi vzdělané a kvalifikované, kteří se všude ve světě dobře uplatňují. Máme nadšené pracovníky, kteří s neuvěřitelným nasazením a bez ohledu na osobní oběti docilují hodnotných výsledků, ačkoliv se navíc ještě potýkají s obtížemi, jako jsou zastaralé přístroje, nedostatek náhr. dílů, nedostatek laboratorního skal, nepravidelné dodávky vyšetřovacích souprav a chemikálií apod. Např. vzhledem k devizovým úsporám se pomůcky pro laboratorní vyšetřování dovážejí střídavé od různých, často pochybných zahr. firem, takže výsledky výzkumu jednotlivých pracovišť nebo i téhož pracoviště po určitém časovém odstupu nejsou srovnatelné, což je atentát najeden ze zákl. postulátů moderní experimentální vědy. Výměna vědeckých pracovníků se zahraničím je nedostatečná, o stipendijních pobytech a různých praxích v zahraničí se rozhoduje podle zcela jiného klíče, než je odborná potřeba - v posl. letech se krátí i náklady na cestovné a vědecké styky v tuzemsku.

     Je přitom zajímavé, že i zde existuje jakási "samoobsluha". Iniciativní vedoucí pracovník s vhodnými známostmi může získat prostředky mimo plán a vybudovat pracoviště na světové úrovni. Prostém občanovi je záhadou, jak je to možné, ale v podstatě je vděčný, že taková zařízení existují a že se tam nemocný člověk může léčit (ačkoli není vždy jasné, jak se tam dostat).

 

Ad 4 - Preventivní zaměření

     V čsl. zdravotnictví pracuje přes 1 000 lékařů v hygienické službě. To zhruba odpovídá počtu psychiatrů či čtvrtině počtu územních obvodních lékařů. Podle zákona o hygienické a poritepidemické péči č. 4/52 Sb. i podle zákona 20/1966 Sb. je naší hygienické a epidemiologické službě přiznána velká pravomoc. Na celém území našeho státu byla zřízena síť hygienických a epidemiolog. stanic, která se stala modelem pro celou řadu rozvojových zemí. Naši specialisté z těchto oborů jsou žádáni jako poradci v mnoha státech a využíváni Svět. zdrav. organizací. Systémem hlášení infekčních chorob, šetřením v ohniscích nákazy, preventivními opatřeními a očkováním se podařilo vykonat nesmírný kus práce a naši odborníci přispěli význačnou měrou k likvidaci řady infekčních chorob nejen u nás, ale i v jiných státech, kde pomáhali i jako experti.

     Hygienická služba má právo i povinnost vyjadřovat se prakticky ke všemu, co se v naší společnosti děje, podle zákona hygienik schvaluje projekty prům. závodů a dozírá na jejich provoz, aby neohrožoval zdraví obyvatelstva v okolí nebo pracovníků v závodě. Schvaluje výrobky, schvaluje výživové normy pro mládež a pracující, pro veřejné stravování, dozírá na hyg. nezávadnost potravin a má právo kontrolovat dodržování všech hyg. a protiepidemilog. opatření v potravinářských výrobnách, v hromadném stravování, ve školních kuchyních. Dozírá na zdravotní nezávadnost zeměděl. výroby. Hygienikovi náleží právo i povinnost posuzovat a schvalovat všechny projekty sídlišť, veřejných budov, komunikací,ale i rodinných domků a úprav bytů. Má střežit nezávadnost pitné vody, ovzduší, kontrolovat čištění odpadních vod, má dozor nad pohřebnictvím. Má povinnost kontrolovat bakteriologicky všechny lidi, kteří ve svém zaměstnání přicházejí do styku s potravinami. Je to tedy obrovská agenda administrativní i laboratorní.

     Problém je ovšem v něčem jiném: hygienická služba nemá účinné prostředky, jak zjednat nápravu.Může sice vydávat expertízy a závazné pokyny, ale v praxi je běžné, že hygienik dostane od svého nadřízeného orgánu (např. ONV) příkaz, aby odvolal své rozhodnutí, protože by se příčilo "celospolečenským zájmům". V konfliktu hygienických hledisek s požadavky ekonomiky nebo politiky musí zdrav. hledisko ustoupit vždy. (Viz např. radotínské cementárny, znečišťování vodních toků a minerálních pramenů, konání spartakiády v době epidemie infekční hepatitidy, povolení pion. táborů v témže období, ale i soukromé zájmy různých prominentů). Hygienická služba má velmi dobře dokumentovánu závadnost životního prostředí např. v Severočeském kraji nebo v hl. městě Praze. Je známo, jak tam nepříznivé ekologické faktory poškozují zejména dětskou populaci. Méně se mluví např. o životním prostředí v hl. městě Slovenska Bratislavě. Pro tuto studii nemáme k dispozici dostatek podkladů, ale varovné ukazatele kojenecké úmrtnosti v Bratislavě patrně souvisí s výstavbou chemického průmyslu v této měst. aglomeraci.

     Bylo by chybou rozhořčovat se nad systémem hygienické a protiepidemiologické péče. Teoreticky je vybudován skutečně vzorně a naše vysoké školy, především lékařská fakulta hygienická, vychovávají odborníky s velmi dobrou úrovní.Chyba není v nich, ale spíš v tom, že je veškerá odpovědnost svalována na ně, přičemž namnoze nemají reálnou možnost ovlivnit celospolečenskou praxi. V zákonech je také deklarováno, že ochrana životního a pracovního prostředí je povinností všech občanů. To je ovšem dosti absurdní požadavek, protože občané se z oficiálních pramenů nedovědí, čím a jak je toto prostředí ohrožováno - neboť existuje zákaz publikovat nepříznivé informace. Občan je už od svých dětských let vychováván k tomu, aby upozorňoval nadřízené orgány na skutečnost, že jeho soused přestoupil nějaké hygienické nařízení - že nemete chodník, že myje auto v potoce, že vytváří skládku před domem apod. Nemá však nejmenší možnost ovlivnit podstatné= ekologické kalamity a ozvat se proti institucím a podnikům, které hrubě devastují naši přírodu a životní prostřed v našich městech i na venkově. Běžný občan se o většině záležitostí, které se týkají biologické kvality života v jeho bezprostředním okolí i v celém státě dovídá pouze ze šuškandy. Je-li dostatečně soudný a energický, má někdy možnost ochránit alespoň sebe a svou rodinu: vyhnout se používání závadné vody a potravin, změnit bydliště či pracoviště, odmítnout některá problematická zdravotní opatření (např. nesmyslná aplikace při každé příležitosti, dlouhodobé podávání vysokých dávek fluoru dětem či poměrně nedávná módní propagace umělé výživy kojenců). Proti negativním jevům samotným je však absolutně bezmocný.

     Prevence ve zdravotnictví není ovšem pouze záležitostí hygienicko-epidemiologické služby. Je považována za nedílnou součást práce každého zdravotníka. To co má dělat ve velkém okresní hygienicko-epidemiologická stanice, má provádět ve své každodenní činnosti každý pracovník ve zdrav. obvodech, územních i závodních. Velká část práce obv. lékaře má být věnována kontrole provozoven, jídelen, záchodů, chlévů apod. (je nepochopitelné, že při obrovském důrazu na tyto úkoly je právě u nás stav zdr. sociálních zařízení tak ubohý - zřejmě tu jsou ve hře i jiné faktory).

     Oficiální termín zní "léčebněpreventivní péče". Existují povinné preventivní prohlídky obyvatelstva. Je vybudován systém preventivní péče o děti a dorost, s povinnými prohlídkami v určitých časových intervalech, školní zdravotní služba a zvláštní specializační obor dorostového lékařství.

     Preventivní prohlídky jsou povinné při vstupu do zaměstnání, při změně pracoviště; v určitých oborech, na některých závodech a při určitých pracích pak v pravidelných čas. intervalech podle rizika zaměstnání. Existuje zvláštní specializace pracovního lékařství a chorob z povolání (paradoxně však právě důkladnost systému velice znesnadňuje postiženému dostat z a profesionální poškození zdraví oficiální odškodnění: protože také počet chorob z povolání i pracovních úrazů patří mezi závazné ukazatele plánu zaměstnavatelé i jejich závodní lékaři se všemi prostředky snaží zpochybnit nárok postiženého nebo ho alespoň přimět k tiché dohodě, aby se tohoto nároku sám vzdal a nechal se odškodnit jinou formou). V poslední době ser rozšiřují preventivní povinné prohlídky na široký okruh obyvatelstva; k původnímu povinnému snímkování ze státu a ke gynekologickým prohlídkám přistupuje komplexní preventivní prohlídka z onkologického hlediska a z hlediska chorob zvláště společensky závažných ve vybraných experimentálních okresech.

     To všechno je velmi racionální a vypadá výborně. V praxi je tu však potíž: velký počet preventivních prohlídek váže mnoho sil zdravotníků: zjistí-li se porucha zdraví, bylo by také zapotřebí ji léčit, k čemuž mnohdy chybí prostředky. Např. u dětí a dorostu se zjišťuje množství ortopedických vad, ale není dostatek možností zvláštní tělesné výchovy. V důsledku preventivních prohlídek se také zvyšuje počet hlášených chronických onemocnění u dětské populace - to je faktor, který nepůsobí příznivým dojmem, proto byl vydán pokyn, že se napříště nemají některé choroby nezávažného charakteru vykazovat ve statistikách jako choroby. Ani u dospělých není dost možností, jak léčit všechny zjištěné závady: léčba vysokého krevního tlaku, ischemické choroby srdeční ale i obezity a diabetu vyžaduje nejen léky, ale i úpravu životního režimu s odstraněním stresujících faktorů, což není v moci zdravotníka ani pacienta. A je tu další problém: jednorázová preventivní prohlídka může zachytit poruchu zdraví u určitého člověka pouze v době prohlídky: má-li být prevence účinná, musí být prohlídky opakovány v pravidelných, ne příliš dlouhých intervalech. A to se vymyká možnostem sebedokonalejšího systému.

     Uvážíme-li celý ten rozvinutý systém preventivní péče, je nutno podivit se nad jedním faktem: že totiž zdravotní stav obyvatelstva v ČSSR není lepší než v jiných průmyslově vyspělých státech, ba naopak. Právě ve skupině mužů středního věku, kterým je u nás věnována nejvyšší preventivní pozornost, stoupá úmrtnost: přes dokonalou organizaci pediatrické péče je u nás sice nejnižší kojenecká úmrtnost ze všech socialistických zemí, ale vyšší než ve všech průmyslově vyspělých zemích (viz přílohu č. 1). Tyto skutečnosti naznačují, že i zde jsou ve hře jiné faktory a že asi větší význam než systém zdravotní péče mají pro zdraví obyvatelstva obecné životní podmínky té které společnosti.

 

Ad 5 - Přednostní péče o zdraví nové generace a pracujících

     Čs. zdravotnictví má výborně organizovanou péči o matku a dítě, po preventivní i léčebné stránce. Byl vykonán kus výchovné práce u několika generací matek, těhotné ženy jsou pravidelně prohlíženy v prvních letech po druhé světové válce i později bylo vybudováno dosti porodnic, takže jsme mohli být spokojeni, že většina žen rodí v ústavech - porod doma byl nemyslitelným znamením zaostalosti: zavedli jsme vyhovující systém umělé výživy, postavili jesle a mateřské školy. Mezi tím šel ovšem vývoj dále a nám jaksi došel dech., Realizace moderních trendů, jako je např. systém rooming-in (tedy pobyt matky s novorozenětem v jedné místnosti s možností navázání psychologického kontaktu a individuální péče) naráží na velké ekonomické, organizační a psychologické potíže. Umělá výživa ve své dosavadní formě nevyhovuje, může alergizovat a není zaručení její nezávadnosti. Nedaří se zvládnout všechny infekce, především záněty dýchacích cest. Přes všechnu péči je dosti předčasných porodů a vrozených vad. Novorozenecká a kojenecká úmrtnost dále neklesá. V celých oblastech jsou děti chudokrevné, mají záněty dýchacích cest, projevy alergie, poruchy odolnosti. Nemocnost v jeslích a mateřských školkách je vysoká, často téměř paralyzuje jejich provoz. Zavádí se systém otužování dětí: jejich větší odolnost se má projevit kladně v tom smyslu, že méně matek zamešká pracovní směny. Stále klesá tělesná zdatnost branců. Jsou proto vypracovávány systémy tělesné výchovy mládeže, ale zároveň se ukazuje, jak je těžké najít pro dítě možnost kondičního a rekreačního sportu. Byly stanoveny výživové normy pro děti různých věkových stupňů - ale je prakticky nemožné dodržet je z ekonomického hlediska. Preventivní prohlídky, školy v přírodě, mléčné svačinky ve školách (rovněž v závadných sáčcích z umělé hmoty) etc. jsou pokusem kompenzovat nezdravé životní prostředí, závadnou pitnou vodu, nevhodnou výživu, kdy po celé týdny není ke koupi čerstvá zelenina a ovoce a kdy rodiče nemají jistotu o nezávadnosti potravin pro děti. Dítě je kromě toho od útlého dětství pod vlivem stresujících faktorů jako je bytová tíseň, nervozita a únava rodičů, časné vstávání a vláčení ospalých dětí do jeslí a školek. Pak přijdou opakující se školské reformy a změny osnov (spojené i s rostoucími časovými nároky na školní a mimoškolní přípravu: už v nižších ročnících zákl. školy přesahují normy pracovní doby, stanovené zák. práce pro mladistvé pracující mezi 15 a 16 lety), problémy s přijímáním na školy vyššího stupně. Už děti školou povinné musí mít nemoc omluvenou lékařem" středoškoláci opakovaně vysedávají hodiny v čekárnách, aby získali neschopenku a mohli doma vyležet katar dýchacích cest. A každá nemoc dítěte znamená pro matku nepříjemnost v zaměstnání, vede k podrážděnosti a další psychické zátěži celé rodiny.

     Nemůže a nesmí nám být lhostejná ani kvalita budoucí generace, ani sám osud našich národů, jejich biologické přežití. Zatím se snad můžeme utěšovat tím, že v celostátním měřítku vykazujeme mírný přírůstek obyvatelstva. Ve srovnání s jinými vyspělými zeměmi však naše ukazatele porodnosti (ani úmrtnosti) nedopadají příliš příznivě, navíc se v nich již dlouhou dobu projevuje zřetelně sestupný trend. Přitom jsou celostátní údaje značně nadlepšovány vyšší porodností na Slovensku a v části Moravy. Praha a Středočeský kraj vymírají (nepřihlížíme-li k migraci). V Československu bývá uměle přerušeno přes 100 000 těhotenství ročně (v r. 1982 to bylo 134 063 potratů). Oficiální sdělovací prostředky často redukují celý problém jen na otázku možných zdravotních následků. Naopak jsou známy případy porodníků, kteří byli zbaveni možnosti vykonávat své povolání jen proto, že z etických důvodů odmítli provádět potraty.

     Veřejně proklamovaná priorita péče o zdraví mládeže a pracujících vede u starších občanů k pocitu, že na nich už nezáleží a že na nich má být ušetřeno. Není to pocit zcela neoprávněný, i když nám např. není známo, že by byly vydány celostátní směrnice, zakazující předpis zahr. léků důchodcům, jak se o tom mezi lidmi hovoří. Péče o staré lidi však nepochybně byla zanedbána: obecný kult mládeže se projevil i ve zdravotnictví. Teprve v poslední době, kdy zestárly generace "budovatelů socialismu" a kdy se stárnoucí populace vůbec stává velkým sociálním problémem, je péči o staré lidi věnována větší pozornost. Byl ustanoven geriatrický program. Rozbor situace starých lidí by si ale zasloužil širší studii, přesahující pouhá zdravotnická hlediska a tím i naše možnosti: proto se omezíme jen na několik poznámek.

     Na lůžkách interních oddělení nemocnic jsou dlouhodobě hospitalizováni staří lidé, o které nemá kdo pečovat. Mnozí z nich jsou při přijímání do nemocnic doslova vyhladovělí a hygienicky zanedbaní - jde zejména o osamělé staré ženy. Na umístění v léčebně dlouhodobě nemocných (mezi lidmi se jí říká odkladová nemocnice) nebo na domov důchodců se čeká několik měsíců až let, takže řada lidí zemře dříve, než se tam dostane. Tato zařízení vznikla většinou ve starých objektech klášterů a zámků nebo reprofilizací jiných nemocnic. Úroveň péče představuje jen jisté sociální a zdravotnické minimu. V poslední době se objevují některá diferencovaná zařízení pro staré lidi na lepší úrovni, ale pobyt v nich je nákladnější a není snadné se do nich dostat.

     Je nedostatek pečovatelek, které by pomáhaly opatrovat churavé staré občany v jejich domácnostech. V poslední době byly zřízena funkce geriatrické sestry. Ta má navštěvovat občany starší než 65 let a věnovat pozornost jejich zdravotní a sociální situaci. V současné době připadá jedna taková sestra průměrně na dva zdravotní obvody, tj. asi na 6 400 obyvatel.

     Péče o staré lidi je náročná duševně i tělesně, neposkytuje velké uspokojení a předpokládá u toho, kdo ji poskytuje, obětavost a lásku. Je málo žen, které by se jí chtěly věnovat. Řeholních sester, které dosud pracovaly ve většině ústavů sociální péče, ubývá, dorost přijímat nesmějí, ba pro dívku z věřící rodiny je velmi těžké i jen dostat se na zdravotní školu, zvláště na venkově. Není jasné, jak se bude situace vyvíjet - nejde totiž jen o věc ekonomiky, nýbrž o celé společenské klima, o vztahy mezi lidmi, o systém hodnot, který je vštěpován mladé generaci.

 

Ad 6 - Bezplatnost a dostupnost kvalifikované zdravotní péče

     V Československu připadá podle oficiálních údajů jeden lékař na 395 obyv. (evropský průměr bez SSSR je 552, v Africe 5 434, v USA 595). Občan, který putuje po zdravot. zařízeních a kolikrát prosedí celé hodiny, čekaje na ošetření, se s podivem táže, kde že ti lékaři jsou. Nuže tedy: v tomto počtu jsou zahrnuti lékaři všech oborů, včetně lékařů zubních, lékařů posudkové služby, organizátorů a hygieniků. jedno nemocniční lůžko u nás připadá na 81 obyvatel, jeden územní obvodní lékař zhruba na 3200 obyvatel, přičemž počet vyšetření u obv. lékařů vzrostl zejména v českých zemích jen nepatrně a poklesl podíl, připadající na návštěvy nemocných v jejich domácnostech (viz tabulku v příloze).

     Princip dostupnosti zdravotní péče vedl ke zřízení obv. systému. To znamená, že celé území státu je rozděleno na územní zdravotní obvody s počtem původně kolem 6000, nyní kolem 3200 obyvatel, v nichž je zajištěna služba lékaře se specializací všeobecného lékařství (tedy praktického lékaře), dětského lékaře, gynekologa a stomatologa s odpovídajícím počtem středních zdrav. pracovníků. Obdobně jsou organizovány závodní lékařské obvody. Pro několik obvodů jsou pak společné lékařské služby odborníků, např. internisty, chirurgy, lékaře pro choroby ušní, nosní a krční (ORL), kožní, oční apod. Také laboratorní služby jsou zajištěny na společném rajonní poliklinice.

     Myšlenka takového obvodního systému, který by zaručoval zdravotní péči pro obyvatele určitého území a jehož realizace je nezbytným požadavkem v řídce osídlených územích, zejména v rozvojových zemích, není u nás tak zcela nová. Již v době Marie Terezie byla v našich zemích zřízena instituce obv. lékařů, kteří se měli starat o obecný stav zdraví obyvatel ve svém obvodu, později, zejména pak v minulém století, existovali obvodní, obecní a městští lékaři v poměrně husté síti. Ti se starali o boj proti nakažlivým chorobám. O komunální hygienu a o jiné záležitosti veřejného zdravotnictví, přičemž jejich povinností bylo také bezplatně léčit nemajetné občany. To vše na tehdejší úrovni lékař. vědy, ekonomiky a společenských poměrů. Mimo tyto lékaře úřední existovali ovšem i lékaři se soukromou ordinací a lékaři nemocenských pojišťoven. Nemocný si mohl vybrat ke komu se chtěl obrátit (byl přitom ovšem omezen svými ekonomickými možnostmi).

     Systém, který byl před několika desetiletími realizován u nás, měl vyloučit ze vztahu mezi lékařem a pacientem ekonomické faktory a měl zrušit konkurenční boj mezi lékaři: jediným pojítkem mezi nemocným a lékařem se měla stát potřeba nemocného a zájem společnosti o jeho zdraví. Zmiňovali jsme se již o tom, co "postátnění" lékařů způsobilo ve vztahu mezi lékařem a pacientem: odpadl moment osobní volby a tím se narušil vzájemný vztah důvěry. Nemocný je povinen léčit se u příslušného obvodního lékaře. Teprve na jeho doporučení se může dostat k odborníkovi: potřebujete-li léčení v nemocnici, musí být dodržen úřední postup (pokud nejde o první pomoc). Nemocný je závislý na kvalitě svého lékaře - jeli nespokojen, nemůže jinam. Je-li lékař neschopný nebo neodpovědný, zachází-li s nemocným hrubě, není kam se odvolat. Je sice možnost podat stížnost na nadřízené úřady nebo požádat o přeřazení k jinému lékaři - ale jde o nepříjemný složitý postup s nejistým výsledkem. Nejen po odborné, ale i po finanční stránce (diametrální rozdíl proti soukromé praxi v západních zemích) je postavení obvodního lékaře hodnoceno velmi nízko, což přispívá k tomu, že na obvodech často pracují lékaři méně schopní nebo ti, kdo se snaží přejít do výhodnějšího postavení, je zde mnoho lékařů v důchodovém věku a mnoho žen, které odcházejí na mateřskou dovolenou a berou si volno k nemocným dětem. Výsledkem je fluktuace pracovníků a znejistění nemocných, kteří pokaždé najdou v ordinaci někoho jiného.

     Nemocný s celkem banálním onemocněním musí lékaře navštívit několikrát - hned v první den nemoci, třeba v horečkách, si musí vyžádat potvrzení o pracovní neschopnosti. Někdy také neschopenku nedostane. Často je odeslán k odborníkovi. Od toho jde zpátky s nálezem k obvodnímu lékaři a dostane případně doporučení k dalšímu odborníkovi, na rentgen či do laboratoře: z vyšetření se zase vrátíš s nálezem k obvodnímu lékaři, obdrží předpis na léky, začne se léčit, ale mezitím uplyne lhůta, kdy je třeba dostavit se k lékařské posudkové komisi ohledně přezkoumání pracovní neschopnosti atd. Všude je třeba se objednávat, jsou různě dlouhé čekací lhůty, vždy se pak ještě sedí v čekárnách... Pacient s jednou chorobou se objeví v několika výkazech o denní činnosti lékaře, je kolem něho značná agenda - o on vlastně ani nemá čas si lehnout a léčit se. Lékař, který během jednoho pracovního dne takto ošetří několik desítek nemocných, nemá čas věnovat se někomu individuálně a snadno přehlédne závažný příznak. Pacient nedostane v lékárně léky bez lékařského předpisu (až na některé výjimky), proto nemalá část pracovní doby obvodního lékaře a mnoho času pacienta připadne jen na opakované předepisování léků. Velký je podíl, administrativní činnosti. Je třeba vyplňovat mnoho hlášení a výkazů: i nemocniční lékaři stráví zhruba polovinu pracovní doby psaním chorobopisů a zpráv, protože při dokonale zbyrokratizovaném systému je nedostatek administrativních sil a chybí kancelářská technika.

     Příliš mnoho nemocných je odesíláno do nemocnice. Odborní lékaři totiž nevykonávají návštěvní službu v domácnosti. Při velké zaměstnanosti obyvatelstva také není dost dobře možné postarat se o vážněji nemocného doma. tlak na nemocniční lůžka je veliký a přes příznivé statistické ukazatele se např. v Praze čeká na operaci kýly nebo žlučníku několik měsíců. Nemocnice jsou přeplněné, nejsou vzácností přistýlky a lůžka na chodbách. Přitom je ovšem léčení pro nemocného bezplatné, z ekonom. důvodů nemusí spěchat domů, a pro nemocnici je velká obloženost výhodná, protože se příděl finančních prostředků řídí plněním plánu obložnosti.

     Bezplatnost zdravotní péče je hojně využívaným propagačním heslem. Slýcháme do omrzení, jak "náš stát vynakládá obrovské částky na bezplatnou zdravotní péči". Občan se může tázat, kdo že je ten stát, který mu něco dává, a odkud na to bere peníze, zda je to skutečně dar, za který je třeba být vděčný, nebo zda je to podíl z výsledku práce nás všech a část dávek, které jsou nám sráženy při výplatě.

     V r. 1982 činily náklady na zdravotnictví celostátně 24 663 865 000 Kčs. To je jistě impozantní částka, v přepočtu na jednoho obyvatele našeho státu však představuje 1 604,75 Kčs, z toho za investice ve zdravotnictví 160,50 Kčs a na léky 276,29 Kčs. To je překvapivé a rozhodně se tím mnohé vysvětluje.

     Zdravotní péče je u nás novelizována: jediným kritériem pro diferenciaci má být zdravotní stav nemocného. Pacient dostává zdarma vyšetření i léčení včetně operací, ošetření, stravy a léků: bezplatná je také stomatologická péče. Zdravotní péče je poskytována jednotně a úsporně, nemocný nemá možnost připlatit si např. na pobyt na jednolůžkovém pokoji, na chutnější a vydatnější stravu, nemá možnost vyžádat si určitého operatéra. Je nedostatek moderních diagnostických přístrojů, rentgenových filmů, laboratorních pomůcek, infuzních roztoků pro nitrožilní výživu, v nemocnicích je nedostatek prádla, pomocné provozy se potýkají s nedostatkem personálu. Nejhrubší hygienické závady i na špičkových pracovištích se díky tomu stávají spíše pravidlem než výjimkou.

     Trvalý je nedostatek léků, jak v nemocnicích, tak při ambulantním léčení. Hospodařením léčivy se zabývají různé instituce a komise na všech úrovních, předepisování léků je přísně kontrolováno a každý lékař i každé oddělení musí dodržet určitý limit - resp. musí mít vyšší údaje dobře odůvodněné. Výdej léků na předpisy je vázán na určité rajónní lékárny a lékař nesmí nemocnému předepsat nebo jen doporučit lék, který v tu dobu není v příslušné lékárně na skladě. Pravidelně jsou vydávány seznamy nedostatkových léků. Dovoz zahraničních léků je plánován, není dost dobře možné obstarat pružně nový zahr. lék. Předpis určitých léků je také vázán na doporučení odborných lékařů podle zvláštních směrnic. Složitý je i postup povolování dárkových zásilek léků ze zahraničí a tak lékař často z nedostatku času nebo z pohodlnosti nepředepíše vzácný lék, ač by mohl.

     V současné době pokrývá spotřebu lékůş ze 72% domácí výroba, 22,2% je dováženo ze soc. zemí a jen 5,1% z kapit. států. Přitom je však řada domácích léčiv vyráběna z dovezených surovin, a proto dochází i u nich k poruchám v zásobování. Pravidelné a plynulé nejsou ani dodávky ze soc. států a dojde-li někdy k výpadku životně důležitého léku, je velmi obtížné získat rychle náhradní dovoz. K potížím vedou i problémy a reorganizace ve farmaceutické výrobě a distribuci. Někdy je z hlediska plnění plánu výhodnější vyrobit drahý, ale nikoli nezbytně nutný lék, místo jiného důležitějšího přípravku,který by pro podnik nebyl ekonomicky výhodný.

     Podobně jako v jiných oblastech života vede tato chronicky nedostatková a novelizující situace ke vzniku černého trhu. Existuje v různých formách a na různých úrovních. Lékař musí mít známé, chce-li sehnat přístroje a náhradní díly, musí uplácet opraváře, různým i protislužbami si zajišťovat kvalitní odborná vyšetření, pomůcky, léky, literaturu, rentgencie. Občan je vynalézavý a snaží se již předem mít všude známé, aby mohl získat pozornější ošetření či jiného lékaře, aby se odstal dříve do nemocnice a případně do nemocnice s lepší pověstí: lidé vědí, které zařízení je důvěryhodné a které nikoli, který odborník má lepší výsledky, který operatér je specializován na určitý druh operací. Existuje černý trh v lécích a systém úplatků v nemocnicích, aby byla nemocnému zajištěna lepší péče - aby byl umyt, nakrmen.

     Část darů je pochopitelně spíše projevem spokojenosti a vděčnosti za poskytnutou péči, část je však skutečně míněna a přijímána jako úplatek, "černý honorář". Je-li tento systém tolerován v jiných oblastech služeb, je zde jako tzv. "negativní jev ve zdravotnictví" teoreticky urputně potírán nadřízenými složkami. V praxi je ovšem potírán především u pracovníků na nižší úrovni (ne však u středního zdrav. personálu, jehož je přílišný nedostatek) a u těch, kteří vzbudili nevůli vyšších orgánů ještě něčím jiným: mlčky prochází u prominentů. Oficiální propaganda halasným odsuzováním tohoto nešvaru úspěšně odvádí pozornost od mnohem podstatnějších problémů - přitom samozřejmě nemůže přiznat, že ani zde nejde o projev lidského sobectví, ale především o symptom nefungujícího systému.

 

Ad 7 - Jednota zdravotnictví

     Zdravotnictví je v ČSSR jednotné - v principu to znamená, že jde o jednotně řízení státní zdravotnictví, že je spojena preventivní i léčebná složka, péče ambulantní i lůžková. Péče je nivelizovaná, diferencovaná jen podle druhu onemocnění, stavu a věku nemocného, provozovaná co možná úsporně. Soustředění péče do rajonních zařízení má také umožnit jednotnou dokumentaci nemocným a její předávání z jednoho pracoviště na druhé. Lékařské tajemství je přitom zaručeno zákonem, ale v praxi není bráno příliš vážně: ani veřejnost, zvyklá na různé prověrky, valně nespoléhá na uchování důvěrného charakteru informací ve zdravotních záznamech.

     Princip jednotlivosti však má své výjimky: existuje zvláštní zdravotnictví pro velké závody, dráhy, uranový průmysl. Své vlastní zdravotnictví mají ozbrojené složky a ministerstvo vnitra. Zvláštní zdravotnické služby byly zřízeny pro zaměstnance stranického aparátu a vedoucí státní a stranické činitele (tzv. Sanops). Jsou to namnoze zařízení jinak vybavená, jinak dotovaná s dostatkem přístrojů, zdrav. materiálu a léčiv, pro něž není obtížné sehnat ani vzácné přípravky z dovozu. Tam je všechna péče bezplatná. Pro vybrané kategorie obyvatelstva existuje jiný systém preventivních prohlídek, jiná lázeňská zařízení, zvláštní domovy sociální péče pro postižené děti a domovy důchodců. Běžný občan o tom ví, občas zpozoruje, že se někde staví nový objekt, myslí si své. Snad ani nezávidí, mimo jiné mu může být útěchou, že v těchto exkluzivních zařízeních nepracují vždy nutně týmy nejzdatnějších lékařů, protože kádrová hlediska zde hrají ještě mnohem větší roli než v "normálním" zdravot. provozu. Ostatně právě v této oblasti se zajímavým způsobem projevil význam "lidského faktoru", zatímco jiné sféry vědy, kultury nebo ekonomiky byly v období normalizace klidně odepsány a špičkový odborníci byli posláni do důchodu nebo k lopatě, ve zdravotnictví jim sice byly odebrány jejich funkce, povětšině však ponechána možnost dále působit. Ani představitelé moci nejsou totiž imunní vůči takovým banálním událostem, jakými jsou bolesti a choroba: a kupodivu dávají třeba při operaci přednost výtečnému chirurgovi před chirurgem politicky spolehlivým. Ke škodě nejen prominentů není však tento lidský faktor až natolik účinný, aby byl schopen zajistit nestranný výběr a růst dalších generací odborníků.

 

     "...úroveň lidského zdraví a jeho zajištění není jen zevšeobecněným vyjádřením ekonomického vývoje. Stále zřetelněji se totiž ukazuje, že úroveň lidského zdraví a jeho zajištění... je zároveň a především vyjádřením charakteru sociálně ekonomického zřízení, stupně jeho demokratičnosti a vládnoucích ideologických a mezilidských vztahů" (z materiálu pro lektory vydaného k XVI. sjezdu KSČ).

     Naše zdravotnictví v teorii předběhlo společenský-ekonomický vývoj: vychází ze zásady platné pro komunistickou společnost, že se každému má dostat péče podle jeho potřeb. Nevyřešeno zůstává, kdo ty potřeby má posuzovat - zda sám nemocný nebo nějaký orgán společnosti či zda vrcholným posuzovatelem potřeb nemocného má být jeho příslušný ošetřující lékař, který má přitom ruce svázané nejrůznějšími ekonomickými a administrativními hledisky. Uskutečnili jsme tak důsledně systém, který má sám v sobě příčiny své špatné funkce: v prvopočátcích se mohl jevit jako pokrok a mohl uspokojivě fungovat. S léty se však katastrofálně hromadí důsledky oněch zabudovaných systémových poruch, zbytňuje byrokratické nesmyslno, přičemž celý krizový proces je urychlován přibýváním nových vědeckých poznatků, stoupající technickou náročností moderní medicíny a rozšiřující se paletou nových léčebných možností. Ukazuje se, že systém na jedné straně omezuje svobodu a podvazuje iniciativu jednotlivce, na druhé straně neuspokojuje ani širokou veřejnost, ani abstraktní zájem společnosti. Zdravotník se stal veřejným činitelem a funkcionářem, z velké části administrativní silou, nemocný člověk objektem postrkovaným od jednoho zařízení k druhému. Lidé se mění ve statistické soubory pacientů. Takový systém by snad mohl fungovat se zdravotníky, kteří by se nezištně obětovali zájmům nemocných a které by přitom vůbec neznepokojila nesmyslnost valné části vynaložené práce, a s nemocnými, kteří by pokorně snášeli své utrpení a nevyžadovali nic navíc, spokojili se s kvantitou i kvalitou péče, kterou jim přidělí zdravotníci jakožto zástupci společnosti. Tyto předpoklady jsou nelidské, ba vycházejí z přímého popření humanity; kromě toho jsou absolutně nereálné. Stranický materiál, citovaný v záhlaví tohoto oddílu je proto paradoxně naprosto pravdivý a vystihuje věci: problémy čs. zdravotnictví jsou vskutku vyjádřením krize celého zřízení, jeho demokratičnosti a vládnoucích ideologických vztahů.

     Náprava tohoto stavu je obtížná, protože chybí kontrola společnosti, chybí účinné zpětné vazby a samočinné regulační mechanismy, vycházející ze skutečné ekonomické a společenské situace. Ona totiž koneckonců chybí i společnost, neboť soubor ovládaných a manipulovaných není ještě společností. Lepší vyhlídky na zdraví jednotlivců nelze proto oddělit od ozdravění společnosti jako celku, od nápravy systému, který z člověka učinil jen nedůležitý a v podstatě nevítaný přívažek abstrakčních zákonů svého fungování.

 

Příloha 1

"Kojenecká úmrtnost jako jeden z nejdůležitějších mezinárodních ukazatelů, podle něhož se hodnotí kulturní, sociální a životní úroveň zemí, prošla prudkým vývojem v pozitivním smyslu."

(brožura ministerstva zdravotnictví ČSR z r. 1981)

 

Kojenecká úmrtnost

 

Stát 1937 1967 1979

ČSSR 117 23% 17,7%

Rakousko 92 26 14

Francie 70 22 10

Švédsko 45 13 7

Velká Británie 61 19 12

USA 45 22 13

 

 

Tabulka kojenecké úmrtnosti u nás od r. 1921

 

                             index

1921 171,7% 100

1930 134,5

1937 117,4 68,4

1946 108,8 63,4

1950 77,1 45,3

1955 34,1 19,5

1960 23,5 13,7

1965 25,5 14,9

1968 22,2 12,9

1970 22,1

1972 21,6

1974 20,5 11,9

1976 21,0 12,2

1978 18,8 10,9

1979 17,7 10,3

1980 18,4 10,7

 

Příloha 2

Počet nemocnic

 

Rok Československo české země Slovensko

1948 186 144 42

1982 227 154 73

 

Počet nemocničních lůžek

 

Rok Československo české země Slovensko

1948 70 997 58 360 12 637

1982 120 907 83 671 37 236

 

Ošetření u obvodních lékařů

ČSSR

 

Rok Počet vyšetření z toho % návštěv. služby

1960 50 445 574 8,5

1982 50 635 766 6,4

 

České země

1960 35 722 099 9,3

1982 35 815 039 6,7

 

Slovensko

1960 14 723 475 6,5

1982 14 820 727 5,5

 

Počet lůžek na lékařské místo

Rok 1982

 

Československo 11,6

české země 12,9

Slovensko 9,4

 

Využití lůžek v %

celkem 87,4

české země 88,4

Slovensko 84,4

 

Mzdy ve zdravotnictví (prům. měsíční mzda)

                   1980 1981 1982

Kategorie cel. zákl.plat cel. zákl.plat cel. zákl.plat

Lékaři 4 530 3 397 4 505 3 626 4 482 3 630

Střední 2 368 1 787 2 492 2 090 2 509 2 114

 

Výdaje na zdravotnictví na 1 obyvatele

celkem 1 604,75

neinvestiční 1 464,25

léky 276,29

 

Lékaři, podle oborů činnosti

                              Rezort zdravotnictví

Celkem 48 254 zubní 7 524

interní 4 619 obvodní územní 4 412

infekční 308 závodní 2 170

tbc 924 posudkové 596

alergolog. 46 rtg 983

nerv. 954 biochemie 380

psych. 1 064 ARO 1 090

dětské 4 953 organiz.zdravotnictví 730

ženské 2 476 všeob. lék. 837

chirurg 2 543 mimo evid. počet 3 590

ORL 915 hygien. služba 1 068

oční 862

 

Ostatní rezorty

celkem 4 248

interní 453